宛
   tel/fax 0256-52-9491  

■ ご依頼主欄  e-mail _____________________________________________________________

 フリガナ_________________________   お届け商品名 ____________________________________

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■ お届け先 1 
  
 フリガナ_________________________  お届け商品名 ____________________________________

 お名前 _________________________  電話番号 ____________________________________
     
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 ご住所
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■ お届け先 2
  
 フリガナ_________________________  お届け商品名 ____________________________________

 お名前 _________________________  電話番号 _____________________________________
     
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 ご住所
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■ お届け先 3
  
 フリガナ_________________________  お届け商品名 ____________________________________

 お名前 _________________________  電話番号 _____________________________________
     
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■ お届け先 4
  
 フリガナ_________________________  お届け商品名 ____________________________________

 お名前 _________________________  電話番号 _____________________________________
     
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 ご住所
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■ お届け先 5
  
 フリガナ_________________________  お届け商品名 ____________________________________

 お名前 _________________________  電話番号 _____________________________________
     
 〒
   
 ご住所
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●配達希望日  [  ]月 [   ]日

●配達希望時間  いつでもいい ・  午前中 ・  午後
  午後0〜2時 ・  午後2〜4時 ・  午後4〜6時 ・ 午後6時〜8時  ・  午後8〜9時


●熨斗(のし)の有無   { 有 ・ 無 } { 苗字のみ ・ フルネーム }  
  
  表書き_______________________________
  
  ■お支払い方法(以下のお支払い方法からお選びください。)
 1 クロネコヤマトコレクトサービス(  )
   ■ 当園半額負担  配達時ドライバーに代金と送料を併せた金額をお支払い下さい。
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 2 郵便関連(  )
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   ■手数料当方負担 ご依頼主(ご請求先)様とお届け先が同じ場合、商品に同梱致します。
    異なる場合や郵送ご希望の場合はご郵送致します

  ■手数料はお客さま負担 
 3 銀行振込み
    三井住友銀行(  ) 郵便振替(  )
   ■手数料はお客さま負担( ゆうちょ銀行に口座をお持ちのお客さまは手数料が0円と
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 4 領収書
    ■ 領収書発行いたします。名義・但書きをおかきください。
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 5 備考